Première cause de malvoyance dans les pays industrialisés après l’âge de 50 ans, la DMLA présente une fréquence de 3% entre 70 et 80 ans et de 12% après 80 ans. Cette maladie touche environ 1,5 million de personnes en France. On estime que le nombre de cas devrait augmenter de 50% d’ici 20 ans. Dans sa forme « humide » (exsudative), elle peut être traitée efficacement depuis la révolution des anti-VEGF dans le milieu des années 2010. Pour la DMLA « sèche » (atrophique), la plus fréquente, les espoirs reposent sur les dernières stratégies thérapeutiques (prothèse rétinienne, thérapie optogénétique…).

Restaurer la vision par stimulation des cellules rétiniennes

• Implant rétinien Prima. Développé par Pixium Vision, l’entreprise créée dans le cadre de l’Institut de la vision en 2011, cet implant sous rétinien s’adresse aux patients atteints de DMLA atrophique (DMLA sèche, sans néo-vascularisation). Le système Prima repose sur une « prothèse » sans fil, de 2mm sur 2 mm, implanté sur la rétine, qui s’apparente à une plaque de photorécepteurs électroniques sensibles à l’infrarouge. Une fois l’implant positionné, le patient porte des lunettes munies d’une caméra : celle-ci capte les images visuelles qui sont converties en images infrarouges pour générer une perception visuelle centrale artificielle.

« Une première étude Prima (sur 5 patients) a montré la faisabilité du système, la facilité et l’innocuité de l’implantation », a souligné Serge Picaud, chercheur à l’Institut de la vision, qui a présenté les différentes stratégies thérapeutiques à l’étude, lors du colloque Basse Vision d’Optic 2000. « Elle a validé une amélioration de l’acuité visuelle chez des patients, qui ont pu atteindre entre 20/460 et 20/565 (seuil de cécité 20/200 aux États-Unis), et la possibilité de combiner la vision centrale prosthétique, générée par le système Prima, et la vision périphérique naturelle qui reste au patient ». Une seconde étude Primavera, en cours auprès de 38 patients, doit confirmer ces résultats. C’est la dernière étape clinique avant la demande d’autorisation de mise sur le marché européen pour le traitement de la DMLA sèche.

• Thérapie optogénique. Alternative aux prothèses rétiniennes, la thérapie optogénique fait également l’objet d’une étude clinique, lancée par l’entreprise Gensight Biologics, au sein du service du professeur Sahel aux Quinze-Vingts. Son principe ? Introduire (en une seule injection) dans les cellules rétiniennes un gène d’algue qui « code » la protéine opsine afin de les rendre sensibles à la lumière. Cette thérapie nécessite elle aussi que le patient soit équipé de lunettes dotées de caméra pour augmenter l’intensité lumineuse des images (uniquement en noir et blanc). Après une expérimentation sur le primate, un essai clinique est en cours sur un patient atteint de rétinopathie pigmentaire.
• Thérapie sonogénétique. Dernière solution thérapeutique à l’étude chez les rongeurs : la thérapie sonogénétique. Elle consiste à produire des images ultrasonores pour une restauration visuelle au niveau cortical.

Quelles évolutions dans la prise en charge orthoptique et par l’opticien ?

Ces nouvelles approches thérapeutiques qui visent à restaurer la vision centrale chez les patients vont modifier de fait leur rééducation orthoptique. « Contrairement à une rééducation basse vision « classique », le but de la rééducation dite prosthétique est de permettre au patient de percevoir le signal dans sa zone d’atrophie maculaire là où est situé l’implant », a expliqué lors du colloque Basse Vision Serge Sancho, orthoptiste aux Quinze-Vingts, qui prend en charge les patients avec implants sous-rétiniens.

La rééducation commence par un réglage des « lunettes » munies de caméra, une fois la réfraction faite : ajustement des plaquettes, des contrepoids sur les branches, de la hauteur de la caméra et de la teinte des verres. Ceci pour obtenir le meilleur signal pour le patient et pour que le laser soit directement en face de l’implant. « Dans un premier temps, le patient doit bien comprendre quand l’implant est stimulé et apprendre à regarder de nouveau en face », a précisé Serge Sancho. Cela nécessite un travail oculomoteur et, si besoin, sur micropérimètre. « C’est une rééducation longue et difficile qui peut être chronophage pour certains patients » a-t-il conclu. Avec à la clé, une majorité de patients avec des résultats « bluffants » : identification de motifs, de chiffres et de lettres.

Que la prise en charge soit « classique » ou avec implant, le rôle de l’opticien, spécialiste de basse vision, se révèle décisif pour optimiser les capacités visuelles restantes ou restaurées dans le but de procurer au patient la plus grande autonomie possible. Demain, pour les patients avec implants, son rôle pourrait bien s’étendre à l’accompagnement du patient dans la bonne gestion des « lunettes » avec caméra.